Печать

Терапія та профілактика запаморочень

(проект методичних рекомендацій)

 

За даними Кокранівських звітів у Німеччині від запаморочення страждає 22,9% всіх мешканців, причому в осіб з такими скаргами якість життя значно знижена. Автори дають різні визначення поняття запаморочення: «будь-яке відчуття дискомфорту в голові можна розглядати як запаморочення». Наявні в літературі класифікації запаморочень переважно базувались на суб’єктивних сприйняттях лікарем суб’єктивних переживань хворого. Така ситуація виливалась у суб’єктивізм при проведенні антивертіґінозної терапії, коли в інструкції до більшости препаратів написано показання «запаморочення різноманітного походження». Дослідники відмічали парадокс: «іронія долі полягає в тому, що у більшости препаратів, призначених для лікування запаморочень, запаморочення числиться в списку самих розповсюджених сторонніх ефектів». Тому, вперше в Україні для неврологів підготовлено методичні рекомендації, присвячені лікуванню запаморочень, які будуть також корисні для науковців, отоларингологів, терапевтів, кардіологів, геронтологів, ендокринологів, онкологів, психіатрів, профпатологів, сімейних лікарів, гігієністів праці, лікарів-інтернів.

Теоретичне підґрунтя профілактики та терапії запаморочень.

Концепція присінка (вестибулярної системи) полягає в наступному. Периферичний орґан, лабіринт складається з шести датчиків:

1) прискорень,

2) ґравітації,

3) інтенсивних звуків та інфразвуків,

4) низькочастотної вібрації,

5) маґнітних імпульсів,

6) метаболізму.

Центральна частина аналізатора окрім сенсорної має функцію інтеґративну — вона формує сприйняття простору та ефекторні реакції. У сприйнятті простору бере участь чотири орґани чуття: зір, слух, пропріорецепція, присінок. Просторова орієнтація (ПО) починає формуватись на рівні присінкових ядер ромбовидної ямки, в ПО грає надзвичайну роль медіальний поздовжній жмуток, чотирьохгорбочкове тіло, хвіст хвостатого ядра. У корі великих півкуль мозку виділяють, окрім суто вестибулярної проекції, присінкові представництва в соматосенсорній, зоровій та слуховій кіркових зонах. Ефекторні реакції присінка здійснюються через вестибуло-моторну, вестибуло-веґетативну та вестибуло-лімбічну проекції. Вестибулярне ураження протікає в три стадії:

а) гостра фаза,

б) період уявного благополуччя,

в) віддалені наслідки.

А. Етіологічна терапія. Вона полягає у наданні датчикам лабіринта оптимальних умов функціонування. Як депривація, так і перевантаження окремих датчиків призводить до присінкових порушень та необхідности їх корекції.

1. Дія прискорень. Чутлива до прискорень система може порушуватись внаслідок перебування в рухливих пристроях (транспортних засобах), до швидкостей яких сучасна людина не пристосована, внаслідок травм, вібрацій, або уражень периферичного орґану. З другого боку фізіологічні присінкові навантаження прискорюють видужання інфарктних хворих, покращують стан дітей з аутизмом, нормалізують дихальні та серцеві ритми новонароджених.

Кінетоза комплекс симптомів, що виникає при захитуванні в транспортних засобах. Позитивно корелює зі збільшенням ваги (0,4146) та фотофобіями при міґренозних болях голови (0,4414). На відміну від усіх інших видів запаморочень кореляція з блювотою (0,3081) виражена більше, ніж з нудотою (0,2259). Профілактика полягає у дотриманні дієти, спрямованої на збереження, а при необхідності, зниженні ваги, мінімізації копчених продуктів, шоколаду, продуктів, що містять гістамін (полуниці, ківі), пива, червоного вина, кави. Тренування не завжди дає вагомі результати. Відмічали позитивні ефекти тренування з використанням біолоґічного зворотнього зв’язку. При пред’явленні бажаючим присінкового навантаження з явищами Коріоліса (наприклад обертання з нахилами голови або багатоосна ротація) їм демонструють їх кардіоґраму (ЕКҐ) в спокої та поточну ЕКҐ і рекомендують зусиллям волі приводити поточну ЕКҐ до зареєстрованої в спокої. Із медикаментозних засобів використовують гістамінові Н1, кальцієві, мускаринові блокатори, ҐАМК, ноотропи з седативною дією (фенібут) та моноаміни, для вагітних з успіхом гомеопатичні концентрації екстракту цикути, коніум, амбру, естраґон (тархун, свіжа трава), імбир. Лікування розгорнутої кінетози має сумнівну ефективність. Використовують седативні лікарські засоби, присінкові блокуючі аґенти з седативною дією, антиеметики, бета-блокатори, антиаритмічні препарати, валеріану, ментол. Авіаційний персонал часом потребує підвищеної уваги, тому використовують стимулятори: фенамін, меріділ-центедрін, сіднокарб, сіднофен, триметилксантини, стрихнін, секурінін, сепарал, алкалоїди аралії.

Травма голови завжди зашкальне подразнення присінка. В гострій фазі при легкій травмі відмічають у сенсорній проекції псевдоголовокружіння, інтенсивність якого залежить від інтенсивности травми, порушення ПО в обстановці, просторі та часі. У важчих випадках потерпілий втрачає свідомість. У вестибуло-моторній проекції порушення координації рухів, падіння, нистаґм. Розлади вестибуло-веґетативної проекції найбільш небезпечні серцево-судинні, але також описані болі голови, блювота, неконтрольовані акти сечовипускання та дефекації. Лімбічні реакції характеризуються зниженням емоційности, страхами, анорексією. Показані препарати з седативною дією: гістамінові Н1, кальцієві блокатори, ҐАМК, антиеметики, ментол, у важких випадках стимулятори серцевої діяльности (похідні адреналіну), триметилксантини та препарати, що сприяють відновленню функцій невронів: церебролізін, антиоксиданти (аскорбінова кислота, коензим Q. Протягом кількох днів потерпілому краще знаходитись під лікарняним наглядом, рекомендовано зробити МРТ чи КТ для оцінки пошкодження тканини мозку та кісток черепа. У періоді уявного благополуччя хворі скаржаться на короткі епізоди легкого запаморочення, іноді порушення координації при фізичних та емоційних навантаженнях, змінах погоди. Приєднуються кінетози та порушення ПО: акро, аґора, клаустро, у важких випадках десцендофобія. В цьому періоді показані ноотропні препарати, присінкова регабілітація та корекція стилю життя, важливо не перевантажувати постраждалий орґан: зменшити тривалі подорожі, навантаження маґнітними полями та хемічними стимулами. У третій стадії порушення розвиваються поетапно у всіх ефекторних проекціях присінка. У хворого знаходять орґанічні невролоґічні, серцево-судинні ураження, психотичні розлади. В комплексне лікування окрім «профільної терапії» обов’язковим є включення лікувальних заходів для корекції функції присінка. Якщо останнє не здійснюють, за декілька місяців або років розлади досягають кіркової зони. На цьому етапі відбувається порушення балансу кіркових процесів (зокрема ҐАМК-ґліцинового), що призводить до розладів медіаторних систем, метаболізму, обвалу імунітету, а відповідно у хворого виникають хронічні інфекційні, аутоімунні та онко-захворювання. Обов’язковим є відновлення функції ҐАМК-ерґічних процесів (ҐАМК, у важких випадках ґаба-пентин), корекція присінкового стану в залежности від характеру порушень гіпорефлексії (ноотропні препарати) чи гіперрефлексії (лікування у два етапи: спочатку купирування гіперреактивности присінковими блокаторами, потім ноотропні препарати для активації пластичних процесів). Зрозуміло, що водночас проводять і лікування того захворювання, яке на момент стає основним: будь-то гіпертонія, аритмія, атеросклероза, діабет, хронічна герпес-вірусна інфекція чи пухлина.

Вібраційна хвороба розвивається подібно до травми голови, але відрізняється малою інтенсивністю травматичного процесу та його хронічним характером. Першу стадію процесу в легкім ступені спостерігають щодня після надмірної роботи: весіння оранка, жнива шахтарі в забої чи пілоти після тривалого перельоту. Додатково у багатьох вібруючих самохідних машин та механізмів присутня локальна вібрація. При вібраційній хворобі першу стадію слід лікувати, подібно до кінетози. Стадія уявного благополуччя триває 5-10 років, її лікування мало відрізняється від другої стадії посттравматичного синдрому чи радіаційної хвороби. Після 10-річного стажу настає професійне захворювання, вібраційна хвороба, що характеризується окрім веґетативно-вестибулярного синдрому, ще радікулітами, поліневропатіями, анґіодистонічним, психо-емоційним та синдромом Рейно. Останній документують у вигляді «термоампутації кінцівок» за допомогою термоґрафії. Особливістю даної стадії при професійній патолоґії є глибоке виснаження гальмівних процесів, що, з одного боку, обмежує використання активуючих ноотропних препаратів, а з другого характеризується набором уражень, які нерідко мають на увазі використання лікарських засобів, що конфліктують між собою (наприклад ноотропів та гістамінових блокаторів або тіоктової кислоти та препаратів маґнію). Тому, в даному випадку, ефективними виявляються ноотропні препарати з седативною дією (ноофен) та їх комбінації з ліками, що містять SH-ґрупи (тіоцетам). У лікуванні больових синдромів непогано зарекомендував себе ґаба-пентін, а синдрома Рейно Танакан. Останній виявився єдиним з Екстрактів Ґінкґо, що має в складі менше 50/00 токсичної ґінкґолевої кислоти [за даними досліджень біоеквівалентности, проведеними IPSEN Pharma у США].Гіпертензія у таких хворих нерідко супроводжується підвищеними рівнями холестерину та ґлюкози в крові, які потребують змін стилю життя та дієти, а в важких випадках – вживання статинів (atorvastatin, cerivastatin, fluvastatin, lovastatin, mevastatin, pitavastatin, pravastatin, rosuvastatin, simvastatin) у першому випадку та похідних сульфосечовини(tolinase, butamidum, chlorpropamidum, gliclazide, bucarbanum, glibenclamidum, glipizide, gliquidone, glibutidum, metforminum)чи біґуанідів у другому. Запиленість робочих місць нерідко призводить до появи астматичних компонентів, що значно обмежує використання бета-блокаторів. В якості гіпотензивних для даної катеґорії використовують алкалоїди раувольфії, блокатори, препарати з анґіотензін перетворюючими ферментами, діуретики. Лімбічні розлади, подібні до паркінсонізму, добре піддаються лікуванню аґоністами допаміну.

Купулолітіаза, що супроводжується доброякісним пароксизмальним позиційним головокружінням (ДППГ) характеризується нападами, які тривають секунди чи хвилини та викликаються певними положеннями голови. Вперше було описане Adler у l887. Хвороби, що можуть вкликати ДППГ: отит, синусит, менінґіт, травма, біль голови, міґрень, літіазис, злоякісний діабет, тіреопатія, алерґія. Вважають, що головокружіння виникає внаслідок контакту купули з отоконіальними часточками, які відділились від макули. У певних положеннях голови вони торкаються до купулярних рецепторів, викликаючи їх подразнення, що призводить до інтенсивного головокружіння (іллюзії руху). Приділяють особливу роль хворобам, що порушують ріст, дозрівання та резорбцію отоконій, важливу роль відіграє карбоангідраза. Для нистаґма, супроводжуючого ДППГ, типові втома (б’ючки зникають за декілька хвилин) та габітуація (повторення випробування зменшує вираженість головокружіння та нистаґму аж до повного зникнення). Діаґностично значимою виявляється лише проба Холлпайка (повороти голови в різні положення). Лікування основане на рухах, спрямованих на видалення кристалів кальцію з півкружного каналу до утрикулюса, де вони резорбуються. Самим популярним є маневр Епплі, який виконують наступним чином. Пацієнта просять лягти на сторону виникнення головокружіння. Доктор чекає, доки нистаґм зупиниться, а тоді різким рухом перекладає пацієнта на протилежну сторону в дзеркальне положення. Етіотропна терапія, спрямована на нормалізацію гомеостазу отоконій включає протибактеріальні та противірусні препарати за потреби, препарати кальцію, антиоксиданти, вітаміни D, E, B1, niacin, B6, biotin, C.

2. Зміни ґравітації бувають природні (при повному місяці, параді планет, пролітанні комети лунатизм) та техноґенні, пов’язані з польотами швидкісної авіації та космічними польотами (космічна хвороба руху).

Лунатизм має на увазі патолоґічні симптоми, викликані повним місяцем та переміщенням небесних світил. Симптоматика полягає в появі у такі періоди безсоння, болів голови, надмірного збудження, дратівливости аж до аґресії, булімії, сексуального перезбудження, слинотечі, часом загострення ґастритів, ентеритів, напади серцебиття, підвищення артеріального тиску. Профілактика має забезпечити щадячий режим для присінка, зменшення навантажень та перенавантажень. Лікування седативні, блокатори присінкової гіперактивности: гістамінові Н1 блокатори, кальцієві блокатори, препарати калію та маґнію, активатори ҐАМК та інгібітори ґліцинових рецепторів, мускаринові блокатори, бета-блокатори, блокатори допамінових рецепторів.

Макро та мікроґравітація виникає при польотах на високих швидкостях авіації спеціального призначення (не пасажирської) та космічних літальних апаратів. Окрім змін звичного функціонального навантаження присінка при цьому відбуваються перерозподіл крови (при макроґравітації у надзвукових винищувачах в напрямку ґрадієнта прискорень, а при мікроґравітації – у верхню половину тіла та голову). Діаґностичні підходи в наземних умовах виявились малопоказовими. Профілактика залишається для доопрацювання майбутнім поколінням, тому що препарати, які знижують чутливість до космічної хвороби, викликають сонливість, що є неприпустимим у короткотривалому польоті. Відомо, що значну роль відіграє дієта та стан внутрішніх орґанів. Лікування потребує подальшого удосконалення.

3. Звукова (акустична травма) та шумова хвороба (ЗТ та ШХ) виникають внаслідок інтенсивних або тривалих шумів або звуків як побутових, так і виробничих чи внаслідок аварій. Відомо, що саккулюс сприймає звуки від інфразвуку до 16 кГц з ґраницею в 40-60 дБА. Тому, як при ЗТ, так і при ШХ окрім чисто акустичного порушення спостерігають і присінкові компоненти, що протікають з характерним трьохстадійним перебігом. Їх маніфестація, переважно, проходить у вигляді шумів у сенсорній проекції, що інструментально документують за допомогою аудіометрії та викликаних потенціалів як слухових, так і вестибулярних. Відмічають порушення координації та особливо веґетативних симптомів: серцебиття, стрибків артеріального тиску (АТ), змін ферментів крови, пітливости, болів голови, нудоти, ригання (спазми скелетної мускулатури грудної та черевної ділянок тіла без антиперистальтики), блювоти бувають рідко, зате частими бувають слинотечі, сльозотеча, або синдром сухого рота (в одному випадку препаратами вибору виявляються мускаринові блокатори в іншому аґоністи). Профілактика полягає у нормуванні шумів та уникнення вибухових звуків, використанні засобів захисту. Медикаментозна профілактика це використання антиоксидантів, вітамінів, особливо ґрупи В (В6). В лікуванні важливими компонентами суть ноотропи (Танакан), тіоктова, янтарна та яблучна кислоти. До симптоматичних препаратів належать, у першу чергу, антиаритмічні засоби, гіпотензивні, гістамінові Н1 та мускаринові блокатори.

4. Вплив електромагнітних полів. Датчики маґнітних імпульсів розташовані в макулах лабіринтів. Саме вони сприймають зміни погоди, бо плин хмар створює змінне маґнітне поле над поверхнею Землі, так само як і грозовий розряд. У теперішньому світі електромаґнітні імпульси різної частоти випромінює величезна кількість передавачів. Вони призводять до перевтоми датчика, а надалі все може розвиватись подібно кінетозам та вібраційній хворобі. Помічено, що навіть невелике маґнітне навантаження призводить до погіршення координації рухів, особливо у чутливих хворих. У віддалених періодах описані підвищення тиску та ризик ракових захворювань від користування мобільними телефонами. Профілактика: екрановані кімнати, фільтр «Радуга». При гострому порушенні (перевантаженні) лікувальна тактика подібна до ведення кінетози, терапія віддалених наслідків аналоґічна такій для віддалених наслідків травми голови.

5. Зміни окисно-відновного потенціалу (ОВП) внутрішніх середовищ призводять до зміни балансу SH- та S-S ґруп, що впливає на жорсткість цилій волоскових клітин лабіринта. Чутливість цієї системи найвища, вона на 3-5 порядків більша за таку всіх інших систем орґанізму. Отже, однією з функцій присінкової периферії є сприйняття змін ОВП тканин, що відбиває стан метаболічних процесів та його зміни при проникненні токсинів у внутрішні середовища орґанізму.

Порушення метаболізму, як було показано, призводять до значних змін присінкового стану, а це означає, що окрім профільного лікування діабету, тіреоїдиту і т.д., необхідно звернути особливу увагу на стан вестибулярної функції, а також перекисні продукти, ліпіди та патолоґічні метаболіти.

Отруєння, з погляду названого вище сприймає першочергово саме присінок. Показано, що він запускає ланцюг реакцій, спрямованих на відновлення гомеостазу, починаючи від змін складу ферментів плазми крови, закінчуючи виведенням отруйних мас із шлунка та кишківника. Тому, в токсиколоґічній практиці поза специфічних антидотів та корекції мінерального та білкового складу крови, варто оптимізувати корекцію присінкового стану на всіх рівнях його формування. На рівні периферії страждають сульфгідрильні ґрупи цилій волоскових клітин. На підставі цього показані комплексони, що зв’язують токсини, відновники, хелатуючі аґенти, зовнішньоклітинні та внутрішньоклітинні антиоксиданти. Цикл Креббса активують за допомогою яблучної та янтарної кислот. Загальмованість у сенсорній проекції, в залежности від рівня розвитку патолоґічного процесу, потребує активації медіаторних систем: холінерґічних, адренерґічних, допамінових чи серотонінових. Їх гіперактивність, навпаки, вимагає вживання блокаторів відповідних медіаторів. При зниженні тонусу у вестибуло-моторній проекції показана корекція натрій-калієвого балансу, вітаміни, блокатори холінестерази, аґоністи адреналіну або допаміну. При порушенні дихання показані нікотинові аґоністи лобелін, цитізин, анабазин, ґабазин. М’язові спазми знімають міорелаксантами (центральними та периферичними), у випадку тунельних синдромів анальґетиками, протизапальними, вітамінами ґрупи В (В12), в окремих випадках ботуліновим токсином. Порушення у вестибуло-веґетативній проекції відрізняються значною різноманітністю: нестримна блювота, інтенсивні болі голови, шлункові та кишківникові спазми, серцебиття та аритмії, підвищення тиску. Використовують сорбенти, суміші амінокислот, плазмозамінники, колоїдні, регідратуючі розчини. Купирування блювоти проводять антиеметиками допаміновими, мускариновими, серотоніновими блокаторами, ментолом. Наприклад, блювоту, що виникає внаслідок хемотерапії у онкохворих лікують допаміновими блокаторами: metoclopromide (Reglan), Domperidone, Haloperidol, Chlorpromazine та Alizapride. Виражену антиеметичну дію мають фенотіазінові транквілізатори, які характеризуються окрім допаміноблокуючого ефекту, також слабовираженою антигістаміновою та антихолінерґічною дією. До них належать: acepromazine, chlorpromazine, та prochlorperazine. Можливі сторонні ефекти їх включають гіпотонію через α-адреноблокуючу дію, зниження ґраниці до конвульсій у епілептиків. Екстрапірамідні симптоми можуть виникати при взаємодії з антигістамінами (діфенгідрамін). До холінолітичних антиеметиків належать: атропін, скополамін, ізопрамід та периферичні холінолітики: ґлікопірролат, пропантелін, метскополамін. Вони характеризуються короткою дією і їх більше використовують для купирування кінетозів. Гістамінові блокатори характеризуються холінолітичними ефектами, до них належать: діфенгідрамін, діменгідрінат, прометазін (фенотіазін з Н1 блокуючим ефектом), циклізін і меклізін (останні два тератоґенні у високих дозах). Метоклопрамід має три прояви антиеметичної активности: у низьких дозах антидопамінерґічну, у високих антисеротонінерґічну, периферична дія полягає в активації перистальтики шлунка та дванадцятипалої кишки. Його використовують при хіміотерапії, при уповільненні шлункової перистальтики, рефлюксі та вірусних ентеритах. Препарат також популярний у ветеринарії як антиеметик для дрібних тварин. Протипоказанням є дуоденальна обструкція чи ризик прободіння виразки. При блювоті, викликаній вживанням цитотоксичних ліків, радіаційною чи хіміотерапією, показані антаґоністи серотоніну: ондасетрон (не ефективний при кінетозах), доласетрон, ґланісетрон, тропісетрон, алізапрід (Vergentan). Слід контролювати ЕКҐ, бо лікарські засоби цієї ґрупи здатні подовжувати QT, особливо ґранісетрон. Вважають, що буторфанол є ефективним антиеметиком за рахунок прямого впливу на центр блювоти. Серед ефективних рецептів є ментол у вигляді концентрованого відвару м’яти. Віддалені наслідки лікують симптоматично.

Вірусні токсини у гострій формі можуть призводити до присінкових порушень: запаморочень, порушень координації, нудоти, блювоти, закрепів. Проводять детоксикацію, показані антацидні, антиоксиданти, антиалерґіки. При інфекції вірусів ґрипу ґрупи А ефективними виявляються амантадін (має також виражений антидопаміновий ефект при хворобі Паркінсона та викликаних препаратами екстрапірамідних реакціях) та рімантадін. Амантадін також потенціює дію інтерферонів у комплексному лікуванні гепатиту С. Для терапії вірусів ґрипу ґрупи В найбільш ефективними виявляються озельтамівір та занамівір.

Як віруси ґрипа так і інші віруси, що викликають гострі респіраторні захворювання, мають особливу тропність до статоакустичного нерва. Паразитування вірусів ґрупи герпеса нерідко характеризуються малою активністю, що маніфестується клінічно (патолоґічна втома, слабкість, втрата ініціативи, хронічні болі голови, запаморочення та порушення просторової орієнтації, порушення слуху, шуми) та підвищенням IgG до вірусів герпесу 1, 2, 3, краснухи, цитомеґаловірусу та вірусу Епштейн-Барра (в останньому випадку показовим також буває підвищення кількости моноцитів). Відмічено значний позитивний ефект від противірусних препаратів: ацикловіра, валацикловіра, ґанцикловіра, панавіра (за наявности мікст-вірусної інфекції). Подальше ведення хворого невролоґічними препаратами залежить від конкретної симптоматики хворого та її тяжкости.

Вестибулярний невроніт розвивається безпосередньо на тлі вірусної інфекції, або невдовзі після неї. Уражаються переважно волоскові клітини І типу та товсті волокна, бо у них співвідношення площі до обсягу менш оптимальне, ніж у волоскових клітин ІІ типу та тонких волокон. Це проявляється інтенсивним головокружінням, нистаґмом, порушенням координації, блювотою та парезом ураженого каналу або перевагою напрямку при нистаґмоґрафії. Лікування: противірусні, гістамінові, кальцієві, мускаринові блокатори, нуклеозиди (Кельтикан суміш цитізіну з урідіном), антиоксиданти, вітаміни В, С, Е, метаболіти.

Вірусний невроніт слід диференціювати від транзиторних ішемічних атак (ТІА), що відрізняються від інсульта відсутністю наслідків у вигляді паралічів та парезів. ТІА характеризується тимчасовим зниженням кровотоку до певної ділянки мозку, його причинами бувають: тромби в мозкових артеріях, пошкодження чи звуження кровоносних судин мозку. Клінічними симптомами ТІА суть: запаморочення, зміни рівня свідомости, зниження чутливости сенсорних орґанів, конфузія чи втрата пам’яти, порушення ПО в ситуації та часі, затруднення ковтання, невпізнавання близьких, неконтрольоване сечовипускання чи випорожнення, слабкість однієї руки, ноги, перекошене лице, порушення координації, емоційні зміни, порушення мови. Очевидно, що при вестибулярному невроніті хворий при свідомості, немає паралічів чи парезів, блювота характерна для вестибулярного невроніту, при Т‎ІА рухи головою не викликають погіршення стану хворого. При ТІА артеріальний тиск буває підвищеним, часом над маґістральними артеріями можна почути пульсуючий шум. На анґіоґрамі видно, яка артерія звужена і наскільки, чи вона кровить. При ТІА нерідко підвищені рівні холестерину та ґлюкози крови. ТІА повинен вести спеціально підготовлений колектив лікарів в умовах стаціонару, лікування має на увазі антикоаґулянтну, спазмолітичну терапію, а при потребі малоінвазивне хірурґічне втручання.

СНІД характеризується окрім запаморочень, невролоґічними симптомами такими, як гострий чи хронічний асептичний менінґіт, периферичні невропатії та енцефалопатії, фокальними моторними чи сенсорними дефіцитами з проґресуючою деменцією (дифузні ураження мозку). Типовим є приєднання інфекцій: токсоплазмозу, туберкульозу, неоплазми, вірусів ґрупи герпесу. Повного терапевтичного одужання досягти не вдавалось, але продовженої ремісії досягали з зідовудіном, дідеоксінозіном. Деяке полегшення хворим приносило пригнічення реакцій ґліоксилації, пригнічення протеази вірусу та імунізація інфікованих. В якості профілактики описані позитивні ефекти вакцинації проти вірусу ВІЛ.

Бактеріальні токсини проявляють виражений вплив на присінок, викликаючи помітні порушення його стану. Додатковим фактором є виражена невро та ототоксичність певних ґруп антибіотиків. Варто звернути увагу на класи найбільш небезпечних антибіотиків.

1. Аміноґлікозиди: Amikin, Garamycin, Kantrex, Mycifradin, Netromycin, Nebcin, Humatin. Використовують: інфекції, викликані Ґрам-неґативними бактеріями. Мають особливо високу ототоксичність.

2. Карбапенеми: Invanz, Doribax, Primaxin, Merrem. Вживання: широкого спектру дії. Побічні ефекти: нудота, болі голови, судоми.

3. Цефалоспорини (перше покоління): Duricef, Ancef, Keflin, Keflex. Використовують: ефективні проти Ґрам-позитивних бактерій. Друге покоління: Raniclor, Mandol, Mefoxin, Cefzil, Ceftin, Zinnat. Використовують: більш ефективні проти Ґрам-неґативних бактерій. третє покоління: Suprax, Omnicef, Cefdiel, Spectracef, Cefobid, Claforan, Vantin, Fortaz, Cedax, Cefizox, Rocephin. Використовують: ефективні проти Ґрам-неґативних бактерій, окрім Pseudomonas. четверте покоління: Maxipime. Використовують: проти Pseudomonas. п’яте покоління: Zeftera. Використовують: проти резистентного Staphylococcus aureus. Неприпустиме вживання алкоголю під час лікування. Побічні ефектиЖ‎: нудота, алерґії.

4. Lipopeptide: кубіцін, зітромакс, Sumamed, Zitrocin, Zithromax, Biaxin, Dynabac, Erythocin, Erythroped, Tao, Ketek, Trobicin. Використовують: стрептококки, сіфіліс, респіраторні інфекції, mycoplasma, хвороба Lyme, пневмонія, гоноррея.Препарати можуть подовжувати QT (особливо erythromycin), викликати порушення зору, жовтяницю.

5. Монобактами: Azactam. Використовують: стрептококки, сіфіліс, респіраторні інфекції, mycoplasma, хвороба Lyme, пневмонія, гоноррея. Подовжує QT, викликає порушення зору, жовтяницю.

6. Пеніцілліни: Novamox, Amoxil, Principen, Geocillin, Tegopen, Dynapen, Floxapen, Mezlin, Staphcillin, Unipen, Prostaphlin, Pentids, Veetids (Pen-Vee-K), Pipracil, Pfizerpen, Negaban, Ticar. Комбіновані препарати з вмістом пеніцілліну: Augmentin (Amoxicillin/clavulanate), Unasyn (Ampicillin/sulbactam), Zosyn (Piperacillin/tazobactam), Timentin Ticarcillin/clavulanate. Використовують: широкий спектр інфекцій. Тенденція до активації ЦНС.

7. Поліпептиди: Bacitracin, Colistin, Polymyxin B. Використовують: інфекції очей та вух чи легенів.

8. Хінолони: Cipro, Ciproxin, Ciprobay, Cipro, Penetrex, Tequin, Levaquin, Maxaquin, Avelox, NegGram, Noroxin, Floxin, Ocuflox, Trovan, Raxar, Zagam, Omniflox. Використовують: інфекції сечовиводячих шляхів, простатит, пневмонія, діаррея, mycoplasma, гоноррея. Описані незворотні ураження нервової системи.

9. Сульфонаміди: Sulfamylon, Prontosil, Sulamyd, Bleph-10, Micro-Sulfon, Silvadene, Thiosulfil Forte, Gantanol, Azulfidine, Gantrisin, Proloprim, Trimpex, Bactrim, Septra. Використовують: інфекції сечовиводячих шляхів (sulfacetamide при зараженнях очей, mafenide та silver sulfadiazine використовують при опіках). Викликають фотосенсибілізацію, нудоту, блювоту, ниркову недостатність, невротоксичні.

10. Тетрацікліни: Declomycin, Vibramycin, Minocin, Terramycin, Sumycin, Achromycin V, Steclin. Використовують: сифіліс, хламідії, хвороба Lyme, mycoplasma, acne, ріккетсіози, malaria. викликають: фотосенсибілізацію, потенційно токсичні для плоду при вагітности, пригнічують ріст кісток та зубів.

11. Засоби проти мікобактерій: Lamprene, Avlosulfon, Capastat, Seromycin, Myambutol, Trecator, I.N.H., Aldinamide, Rifadin, Rimactane, Mycobutin, Priftin. Використовують: лепра, туберкульоз, інфекції сечовиводячих шляхів, Mycobacterium avium complex. Викликають: симптоми загальної інтоксикації, нефротоксичні та ототоксичні.

12. Інші: Salvarsan, Chloromycetin, Monurol, Fucidin, Zyvox, Flagyl, Bactroban, Synercid, Xifaxan, Tigacyl, Tindamax Fasigyn. Використовують: спірохети менінґіт, резистентний золотистий стафілококк, amoebiasis, trichomoniasis, Giardiasis, протозойні інфекції. Побічні ефекти: болі голови, нудота, алкоголь протипоказаний, присмак гіркоти в роті, гикавка.

При терапії названими класами антибіотиків рекомендовано вживати протектори: антиоксиданти, сорбенти (активоване вугілля, смекту), відновники та донатори сульфгідрильних ґруп.

Гельмінти, протеї та грибки можуть викликати симптоми загальної інтоксикації та, зокрема, вестибулярні симптоми: запаморочення, болі голови, нудоту, епізоди блювоти. Серед антигельмінтних засобів виділяють верміфуґи (глистогінні) та верміциди (викликають загибель гельмінтів). Зрозуміло, що верміциди виявляються більш токсичними. Серед антигельмінтних ліків виділяють: бензімідазоли (Albendazole, Mebendazole, Thiabendazole, Triclabendazole, Abamectin, praziquantel, Diethylcarbamazine, Niclosamide, Ivermectin, Suramin, Pyrantel pamoate, Levamisole, Praziquantel. Октадепсіпептиди (наприклад, Emodepside), наприклад, похідні аміноацетонітрілу (Monepantel). Багато природніх продуктів мають антигельмінтні властивості: тютюн (Nicotiana tabacum, Nicotiana rustica), грецький горіх> (Juglans nigra), полин (Artemisia absynthium), гвоздика (Syzygium aromaticum), tansy tea (Tanacetum vulgare), хаґенія (Hagenia abyssinica), часник (Allium sativum), Diatomaceous Earth (DE), ананас (Ananas comosus), kalonji (Nigella sativa) насіння, чоловічі рослини Dryopteris, дикий берґамот (Monarda fistulosa), мед, змішаний з оцтом використовують як глистогінне, плюмерія (Plumeria чи P. rubra) у бразильській народній медицині, Peganum harmala, Banisteriopsis caapi, genistein (із сої та інших овочів).

Антипротозойні засоби (Eflornithine, Furazolidone, Melarsoprol, Metronidazole, Ornidazole, Paromomycin sulfate, Pentamidine, Pyrimethamine, Tinidazole) використовують в залежності від виявленого конкретного паразита.

Протигрибкові лікарські засоби поділяють на класи: полієнові: Natamycin, Rimocidin, Filipin, Nystatin, Amphotericin B, Candicin; Imidazole: Miconazole (Micatin або Daktarin), Ketoconazole (Nizoral>, Fungoral чи Sebizole), Clotrimazole (Lotrimin, Lotrimin AF та Canesten), Econazole, Omoconazole, Bifonazole, Butoconazole, Fenticonazole, Isoconazole, Oxiconazole, Sertaconazole (Ertaczo), Sulconazole, Triazoles: Fluconazole, Itraconazole, Isavuconazole, Ravuconazole, Posaconazole, Voriconazole, Terconazole, Albaconazole; Thiazoles: Abafungin; Allylamines: Terbinafine (Lamisil), Naftifine (Naftin), Butenafine (Lotrimin Ultra); Ехінокандіни: Anidulafungin, Caspofungin, Micafungin. Інші: Polygodial, бензойна кислота, Ciclopirox (ciclopirox olamine), Tolnaftate (Tinactin, Desenex, Aftate), ундециленова кислота має фунґістатичну, антибактиріальну та антивірусну властивість, Flucytosine чи 5-fluorocytosine, Griseofulvin, Haloprogin, бікарбонат натрію (NaHCO3).

Алерґії. Значна частина імунних порушень розвивається не без участи присінка. За цієї причини практично всі антиалерґіки так чи інакше впливають на вестибулярну функцію. Слід відзначити, що багато продуктів, які викликають алерґії, містять значні концентрації гістаміноподібних речовин: полуниці, суниці, малина, цитринові, томати, β-лакто-ґлобуліни ці продукти бажано виключити з раціону при лікуванні алерґічних та аутоімунних захворювань. Треба бути обережним при вживанні гістамінових блокаторів у хворих із запамороченнями та деякими формами порушень ПО (наприклад затьмареннями), бо у них спостерігають нахил до подовження QT інтервалів на ЕКҐ, а деякі Н1 блокатори також подовжують QT інтервал. При запамороченнях більше показані гістамінові аґоністи та ноотропні препарати, які можуть бути небезпечними при алерґіях. Алергії супроводжуються змінами вмісту сірководневих ґруп у тканинах орґанізму, тому їх слід заміщати за рахунок цих ґруп, що містяться в харчових продуктах: свинині, пташиному м’ясі, яйцях, молоці, творозі, кисломолочних та рослинних продуктах: червоному перці, часнику, цибулі, брокколі та брюсельській капусті, зернових. Якщо білкові продукти є алерґенами, в якості десенсибілізуючих можуть бути використані прості сірковмісні (тіосульфат натрія) та складні сірковмісні сполуки (альфа-ліпоєва кислота, унітіол). У тяжких випадках вживають ґлюкокортикоїди. Деяким хворим допомагає лікувальне голодування.

Вагітність означає зміну функціонального стану ЦНС, зміну гормонального тла та підвищене навантаження на системи виведення метаболітів. Всі три відбиваються на стані присінка токсикоз ранньої вагітности є в тому числі і вестибулярним порушенням. Вагітність накладає обмеження на асортимент вживаних лікарських засобів. Важлива дієта, а серед фармаколоґічних препаратів Вертіґогеель.

6. Міґрень у великій кількості випадків пов’язана з вестибулярними розладами та супроводжується головокружіннями. У профілактиці міґрені без аури досить ефективними (до 80%) виявились аґоністи гістаміну (бета-гістин, ноофен), менш ефективними вважають бета-блокатори. При гістамінерґічній міґрені з аурою, аурі без болів голови та кластерних болях: при локалізації болі в ділянці потилиці ефективним виявляється цикланделат (натіл), а при локалізації болі в скронях – Арлеверт (суміш циннарізіну з діменгідрінатом). При нападах – золматріптан, номіґрен, ерґотамін. Серед нових знахідок описані позитивні ефекти амантадіну, як для лікування нападу, так і для профілактики. Показано, що нестероїдний протизапальний аґент, діклофенак, продемонстрував ефективність, еквівалентну суматріптану. Описаний позитивний ефект альпразолама при нападах міґрені.

7. Інформаційні навантаження (моніторна хвороба) пов’язані з розповсюдженням комп’ютерів, теле, відеоекранів та навіть неонової миготливої реклами. Надмірним навантаженням піддані практично всі орґани чуття. Основне навантаження на зір, змінились звуки, які ми чуємо вони більше техноґенні, на нас постійно впливає електромаґнітний смоґ, змінився спектр запахів та смаків, структура харчування. Останні 50 років наші орґани чуття працюють в неприродному режимі. Симптоми моніторної хвороби: тривала робота з комп’ютерами чи моніторами в анамнезі, запаморочення та порушення ПО, болі голови, погіршення зору, нудота, шуми, заніміння, затьмарення, серцебиття, шкірні симптоми, алерґії. Профілактика починається з продуктів, що містять фолієву кислоту: брокколі, брюсельська та інші види капусти, салат, шпінат, ікра, теляча печінка, яйця, продукти, що містять мелатонін: чорниця, ожина, чорна смородина, вишня, слива, продукти, що містять гістаміноподібні речовини: полуниці, суниці, цитринові, ківі. Лікування: ноотропи, вітаміни ґрупи В, антиоксиданти, сірковмісні сполуки, при спазмах шлунково-кишківникового тракту мускаринові блокатори, при серцебиттях бета-блокатори і т.д.

Б. Терапія, залежна від топографії ураження

На сучасному етапі розвитку науки ми лиш наближаємось до прицільного топоґрафічного принципу терапії в невролоґії взагалі та запаморочень зокрема. Тим не менше, навіть перші повідомлення про ядра-мішені для певних препаратів, навіть у випадках, коли вони виявляються не єдиними мішенями, уявляють собою значну практичну цінність для лікаря.

1. Ураження периферичних структур можуть бути вродженими та набутими. Перші можуть стосуватись форми лабіринта (наприклад недорозвинуті півкружні канали, розширена або звужена ендолімфатична протока), розвитку отоконій (меґаотоліт), деґенерації волоскових клітин (зустрічається у осіб пристойного віку) або вестибулярного нерва. Вони клінічно проявляються в дитячому віці (6-12 років) у формі запаморочень, порушень координації, зниження слуху, суб’єктивними вушними шумами. Остаточну діаґностику встановлюють за допомогою ЯМР. Лікування симптоматичне. Набуті порушення можуть бути викликані травмами, токсинами різноманітної природи, включаючи ендотоксини та метаболіти, порушеннями кровообігу, шумами, вібраціями, електромаґнітними та іонізуючими випромінюваннями. У більшості випадків ОВП зсувається до перекисного боку, тому ефективними будуть хемічні відновники, до яких належать моносахариди (ґлюкоза), полісахариди (лактулоза) та спирти (маннітол). В залежності від харатеру отрути (важкі метали, діабет, урикемія, ревматоїдний артрит, гепато-церебральна та гепато-лентикулярна деґенерація) ефективними виявляються донатори сульфгідрильних ґруп: тіосульфат натрію, альфа-ліпоєва (тіоктова) кислота, похідні ЕДТА, унітіол, дімеркапрол, сукцімер, пеніцілламін (купреніл). Позитивний ефект проявляють внутрішньоклітинні (альфа-токоферол) та зовнішньоклітинні (аскорбінова кислота) антиоксиданти. Відновленню уражених периферичних структур сприяють препарати з ноотропною дією: пірацетам, мексідол, ектракт ґінкґго дволапатого (ЕҐБ 761), фенібут, натрію оксібутірат, пантоґам, пікамілон, ацефен, бемітіл, тіоцетам. Покращанню функціонального стану отоконій сприяють вітаміни D, В1, ніацин, В6, біотін. При ураженні волоскових клітин І типу та товстих нервових волокон ефективна янтарна кислота. При вимиванні калію із орґанізму найбільше страждає лабіринт, його баланс досягають введенням солей калію: броміда, ацетата оротата, хлорида або пананґіну чи аспаркама.

2. Ураження присінкових ядер на рівні стовбура (стрижня) мозку проявляються чисельними клінічними ознаками: суб’єктивним головокружінням, запамороченням, порушенням координації рухів, нудотою, блювотою, симпатичними та парасимпатичними веґетативними ознаками. Перезбудження чи порушення симетрії активности верхніх вестибулярних ядер успішно купирують Н1 гістамінові блокатори: етаноламіни (діменгідрінат, діфенгідрамін, клемастин); етилендіаміни (хлоропірамін); тетрагідрокарболіни (дімебон, мебгідролін); фенотіазіни (прометазін); похідні алкіламіна (діметинден), хінуклідіна (квіфенадін, секвіфенадін), фталазінона (азеластин) та блокатори другого покоління: акривастін, астемізол, клемастін, лоратадін, терфенадін, цетірізін, ебастин, бікарфен, діпразин, фенкарол, ципрогептадін, дімебон, діметінден, клемастин, оксатомід, сетастин, терфенадин, фенірамін. При цьому варто пам'ятати, що особливо астемізол і терфенадін можуть подовжувати QT. У осіб, що припинили палити запаморочення холінерґічного походження ефективно припиняють за рахунок нікотинових холіноміметиків: лобеліна, цітізіна, анабазіна та ґамібазіна. Ця ж ґрупа препаратів виявляється ефективною при гіпотоніях присінкового походження та ортостатиці. При перезбудженнях ефективними виявляються мускаринолітики: атропін, екстракти красавки (белладонни), беллатамінал, ґіосцин скополамін, ґіосцингоматропін, платіфіллін (палюфін, тепафіллін, солутан) зокрема при підвищеннях артеріального тиску та спазмолітін. При головокружіннях блокатори кальцієвих каналів: циннарізін, флунарізін, цикланделат, ніфедіпін, німодіпін, алкалоїди барвінка хрещатого, вінкапан, кавінтон, інстенон.

3. Ураження присінкових ядер на рівні середнього мозку переважно пов’язано з мускариновими, допаміновими та адрено рецепторами та проявляється порушеннями ПО. Надмірна активність допамінерґічної системи характеризується об’єктивним головокружінням, психомоторним збудженням, маячнею та параноєю (при шизофренії виглядають як порушення ПО), нерідко з блювотою, судомами, нахилом до наркоманії та азартних ігор, часом з депресією, зокрема сезонного характеру. При цьому ефективними бувають: клозапін (головокружіння), метоклопромід, домперідон, галоперідол, тріфлуперідол (також антиконвульсант), дроперідол (також антиконвульсант), хлорпромазін та алізапрід. Веллбутін виявився єдиним ефективним антидепресивним препаратом, особливо при сезонних депресіях.

З іншого боку, допамінерґічна недостатність супроводжується порушеннями координації рухів, синдромами паркінсонізма, неспокійних ніг (СНН), пітуїтарними пухлинами (пролактіномою), акромеґалією, зниженням сексуальної функції. Покращують ситуацію допамінерґічні препарати: бромокріптіна мезілат, ропінірол, каберґолін (також при ангедонізмі, алкоголізмі, при цьому полегшує вивчення нових моторних навичок, підвищує уважність та концентрацію), перґоліда мезілат, апоморфін (також ефективний при гомосексуалізмі, героїновій наркоманії та браку ініціативи), лізурід (також антиконвульсант, покращує коґнітивну функцію та пам’ять, має антиміґренозний ефект), ротіготін, амантадін (ефективний також при пташиному ґрипі, хронічній втомі, розсіяному склерозі).

4. Ураження присінкових ядер на підкірковому рівні призводить до дисфункції адренерґічної та серотонінерґічної систем. Це проявляється у формі головокружінь, порушень координації, гіпертензії та лімбічних розладів. Якщо переважно об’єктивні головокружіння чи псевдоголовокружіння супроводжують феохромоцитому, міґрень, порушення мозкового кровообігу, эндартеріїт, хворобу Рейно, акроціаноз, початкові стадії атеросклеротичної ґанґрени, трофічні виразки кінцівок, пролежні, в’яло заживаючі рани, гіпертонічну хворобу з кризами, - використовують альфа-адреноблокатори: теразозін, доксазозін (артезін), омнік чи альфазозін. При небезпеці серцевих катастроф, міґрені, аритміях, наслідках стресів використовують бета-адреноблокатори: атенолол, бісопролол, бетаксолол, метопролол, небіволол (впливає на судинний центр поздовжнього мозку), талінолол, есмолол, пропранолол. При запамороченнях, що супроводжуються емоційними розладами депресивного характеру використовують інгібітори зворотнього захвату серотоніну (ІЗЗС): амітріптіллін, тріавіл, іміпрамін, мапротилін, цефедрін, герфонал, дамілена малеїнат, кломіпрамін та ІЗЗС останнього покоління: ондансетрон, доласетрон, ґланісетрон, тропісетрон, алізапрід (Vergentan). В підкірковій зоні виявляють активність ендорфінові, енкефалінові, дінорфінові системи та субстанція Р. Їх роль у розвитку присінкових розладів остаточно не визначена.

5. Ураження присінкових ядер на кірковому рівні мозку призводити до драматичного порушення ҐАМК-ґліцинового балансу, а отже процесів збудження та гальмування. Зниження інгібіторної дії ҐАМК призводить до розладу всіх медіаторних систем, що клінічно проявляється у формі невротизації, порушується обмін речовин, виявляються різноманітні хвороби внутрішніх орґанів: нирок, печінки, щитовидної залози. Серед тяжких наслідків обвал імунітету, що призводить до появи хронічних інфекцій: вірусних, бактеріальних, протозойних, аутоімунних та онкозахворювань. Лікування на стадії невротизації: аміналон, гістамінові блокатори, у важких випадках ґаба-пентин. Зрозуміло, що при розвитку стійкої артеріальної гіпертензії, потрібне її профільне ведення, але слід пам’ятати, що т.з. «основні діаґнози» в цьому випадку, уявляють собою наслідки, а не причину. Лікуючи наслідки лікар не зупиняє процес.

В. Терапія окремих типів запаморочень

1. Загальні принципи: запаморочення та головокружіння

Запаморочення (Dizziness) це порушення сприйняття простору, руху та часу. Головокружіння (Vertigo) це ілюзія неіснуючого руху: частіше обертального, рідше коливального чи лінійного руху вперед-назад, у боки, вгору та вниз. Головокружіння є типовим для купулолітіазису, вестибулярного невриту, хвороби Меньєра. Запаморочення є типовим для інтоксикацій, хронічних захворювань. Показано, що з погляду анатомії та фізіолоґії вестибулярний аналізатор складається зі, щонайменше двох систем: великих волоскових клітин І типу, пов’язаних з товстими волокнами, що формують прямий трьох-невронний проводячий шлях до контралатеральної кори та маленьких волоскових клітин ІІ типу, іннервованих тонкими волокнами, формуючими багатосинаптичний тракт. Перша система є відповідальною за виникнення головокружінь, а друга запаморочень. При головокружіннях ефективними виявляються блокатори кальцієвих каналів та гістамінові блокатори Н1 рецепторів, відомі навіть комбінації цих лікарських засобів (наприклад Арлеверт). При запамороченнях більш ефективними суть препарати ґрупи ноотропів. Зустрічаються хворі, у яких описані поєднання запаморочень з головокружіннями та додатковими симптомами (міґрень) у них особливо ефективний бета-гістин.

2. Окремі випадки запаморочень та поєднаних симптомів

Запаморочення порушення сприйняття руху, простору і часу. Автори не поділяють популярної думки, що «більшість причин запаморочення несерйозні та або швидко проходять самі по собі, або легко піддаються лікуванню». Існує багато спостережень, що воно передує грізній патолоґії. Тому хворі зі скаргами на запаморочення потребують професійного обстеження та лікування. Останнє включає Екстракт ґінкґо дволапатого, пірацетам, оксірацетам, цітіколін чи нікотиноміметики, неврогомолоґові фосфоліпіди (ґанґліозіди, фосфатіділсерін), АКТГ, тіоцетам, мексідол, реґуляція ҐАМК-ґліцинового балансу та амфетаміни, дігідроерґокрістін і кодерґокорнінмезілат, ксантінолнікотінат. При необхідности симптоматичне лікування.

Об’єктивне головокружіння відчуття, що предмети рухаються довколо хворого. Лікування: гістамінові блокатори, мускаринові блокатори, препарати калію, кальцієві блокатори, перголід. Поєднання кальцієвих та гістамінових блокаторів має потенціюючий ефект. Етіолоґічна терапія корисна та залежить від характеру захворювання: вестибулярний неврит, хвороба Меньєра, тощо.

Суб’єктивне головокружіння ілюзія неіснуючого руху, хворий відчуває ніби рухається сам. Лікування: адреноблокатори, допаміноблокатори, гістаміноблокатори. Пацієнт потребує детального обстеження, часом ілюзії польотів супроводжують хронічні захворювання, сифіліс, туберкульоз, ранню стадію ґрипу.

Псевдоголовокружіння головокружіння, яке не подібне ні до об’єктивного, ні до суб’єктивного (Giddiness, pseudovertigo): дуже інтенсивне, важко піддіється опису, хворі часомвідмічають, що щось кружиться всередині голови. Має неґативну кореляцію зі зростом (-0,4522) та позитивну кореляцію зі скаргами на нудоти при болях голови (0,6455). EКҐ: позитивна кореляція з тривалістю інтервалу QRS (0,5447). Лікування: ноофен,Н-холінолітики, бета-блокатори, мускарінові блокатори, бета-гістин. При необхідності вживання гістамінових блокаторів, обов’язковий контроль EКҐ.

Порушення координації рухів іноді зустрічається окремо. Хворі скаржаться, що їх водить, хитає, на мить перемкнуло… Лікування: ноотропи, відновлення мінерального балансу. В багатьох випадках серед препаратів першої лінії слід мати на увазі аґоністи допаміна.

Ортостатика дискомфортні відчуття, які з’являються при різкому вставанні. Лікування: нікотиноміметики, танакан, баклофен, естраґон (свіжа трава), імбир (Зінтона), активатори зворотнього захвату серотоніна.

Кінетоза комплекс симптомів, що виникає при захитуванні в транспортних засобах. Лікування: діменгідрінат, кальцієві блокатори, мускарінолітики, ноофен, моноаміни.

Акрофобія дискомфорт, що виникає на висоті при погляді вниз. Лікування у випадку вестибулярної дисфункції: кальцієві блокатори, адреноблокатори, мускаринолітики, діуретики. У випадку психо-травматичної події психотерапія.

Аґорафобія – дискомфорт на відкритих залюднених місцях, великих площах, базарах, супермаркетах. Лікування: ноотропи, адренолітики, холінолітики, активатори гістаміну.

Ніктофобія дискомфорт, непевність у темряві, в сутінках. Лікування: адренерґічні та допааґоністи, ноотропи, мелатонін, мускаринолітики, препарати калію. Психотерапія корисна при психо-травматичних наслідках.

Клаустрофобія некомфортні відчуття в малих закритих просторах. Лікування: танакан, бета-гістин, моноаміни, ҐАМК. У випадках специфічних фобій показана психотерапія.

Асцендофобія дискомфорт при підйомі вгору, зокрема по сходах. Хворі відмічають необхідність візуального контролю. ЕКҐ: виражена позитивна кореляція з тривалістю зубця Р (0,7259) та інтервалу PQ (0,6472). Лікування: нікотиноміметики, мускаринолітики, ноотропи, препарати калію. Гістамінові блокатори можуть бути використані лише під контролем ЕКҐ.

Десцендофобія дискомфорт при спусканні з гори, зокрема по східцях, хворі скаржаться на необхідність візуального контролю. Відмічається позитивна кореляція з віком (0,4037) та скаргами на задишку (0,4461). ЕКҐ: виражена позитивна кореляція з тривалістю зубця Р (0,7259) та інтервалу PQ (0,6472), неґативна кореляція з тривалістю інтервалу ST (-0,4082). Лікування: ноотропи, адреноблокатори, серотоніноблокатори, допаміноблокатори, ҐАМК, мускариноблокатори, ґанґліоблокатори, препарати калію. Кальцієві та гістамінові блокатори протипоказані.

Оптокінеза відчуття дискомфорту, яке викликає оптокінетична стимуляція, рух потягу, рух автомобілів, миготіння сонячних променів через ряд дерев і т.д. Має позитивну кореляцію з підвищенням систолічного (0,5202) та діастолічного (0,5033) тиску. Лікування: кальцієві блокатори, бета-блокатори, ґанґліоблокатори, блокатори АПХ, гістамінові блокатори, фенібут, ҐАМК, гіпотензивні.

Нудоту визначають як поштовх до блювоти. Лікування: ментол, валеріана, ҐАМК, моноаміни, фенібут, ґанґліоблокатори, гістамінові блокатори, мускаринолітики, адренолітики, кальцієві блокатори.

Блювота акт насильного викидання шлункового вмісту назовні. Лікування: ментол, валеріана, нікотинолітики, мускаринолітики, регідратуючі, антиеметики.

Болі голови, як замінник запаморочення мають позитивну кореляцію з аґорафобією (0,4588). Лікування: фенібут, бета-гістин (без аури), гістамінові блокатори (аура, кластерні болі), мускаринолітики, бета-блокатори, кальцієві блокатори.

Затьмарення або потемніння в очах можуть виникати при різких рухах голови, фізичних напруженнях або самі по собі. ЕКҐ: позитивна кореляція з тривалістю зубця Р (0,5101) та комплекса PQ (0,6202).(зустрічається при синдромі Бруґада використовують ajmaline та flecainide). Лікування: ноотропи, ґанґліоблокатори, адренолітики, ҐАМК, препарати калію. Кальцієві та гістамінові блокатори протипоказані.

Шуми вушні та в голові як замінник запаморочення мали позитивну кореляцію з заніміннями (0,4462). При реєстрації ЕКҐ помічена неґативна кореляція з фізичним навантаженням (-0,4601), що відомо як синдром подовженого QT або синдром Jervell and Lange-Nielsen (рідкісне захворювання, що супроводжується також глухотою з дитинства, зустрічається 1,6 до 6 на 1 мілліон населення. Лікування: гістамінові аґоністи, ноотропи, танакан, адренолітики, мускаринолітики, препарати калію. Дієта полягає у високому вмісті білка, зменшенні споживання цукру та холестерину. У випадку, коли шум виявляється психіатричним слуховим пароксизмом, виявляються ефективними анти-галюциноґени та анти-конвульсанти.

Заніміння дискомфортне відчуття втрати свідомого контролю за рухами частин тіла. Лікування: ноотропи, ҐАМК, ґанґліоблокатори, адреноблокатори, мускаринолітики, кальцієві блокатори.

3. Хвороба та синдром Меньєра

Хвороба Меньєра (ХМ) характеризується тріадою симптомів: зниженням слуху, вушними шумами та головокружінням. Основним фактором у формуванні ХМ вважають недостатність ендолімфатичної протоки. Декомпенсація наступає внаслідок вірусної чи бактеріальної інфекції, викликаючи ендолімфатичний гідропс, що у важких випадках закінчується розривами перетинчатого лабіринту. Це викликає параліч функцій слухового та вестибулярного периферичних рецепторів. Хвороба спочатку уражає одне вухо та має флуктуюючий характер пацієнти скаржаться на зміни слуху на боці ураження, часом відмічають спонтанне покращання слуху в часі епізоду головокружіння. Типовим є зниження слуху перед нападом головокружіння. Головокружіння виявляються дуже інтенсивними, обертальними за модальністю, тривалістю в декілька годин і супроводжуються вегетативними ефектами. Блювота приносить тимчасове полегшення. Діаґноз ставлять на підставі дослідження викликаних потенціалів, аудіоґрами, калоричної проби. Лікування. Пацієнт потребує госпіталізації до профільного відділення. В часі кризи пацієнт потребує сечогонні, дегідратуючі, гістамінові блокатори та антиеметики. Ефективними протекторами слухової та вестибулярної функцій виявляються антиоксиданти (не стимулюючі), активатори циклу Кребса, донатори сульфгідрильних ґруп, препарати калію. Між кризами використовують відновне вестибулярне навчання. У випадках виснажливого головокружіння, резистентного до лікування, може виникнути необхідність у хірургічному втручанні, точний характер якого залежить від ступеня зниження слуху. Іноді ін’єкція ґентаміцину у внутрішнє вухо, як компромісний варіант, виявляється корисною для хворого.

Синдром Меньера (СМ). Окрім хвороби Меньєра існує ряд клінічних форм, пов’язаних із тріадою Меньєра. Епідеміолоґічні дані показують значне зростання захворюваности СМ. Попередньо подавані рівні розповсюджености СМ виросли з 3.5 на 100000 до 513 на 100000. Для подальшої оцінки сьогодняшньої розповсюджености СМ у США, використали дані медичних і фармацевтичних звітів з базами даних про більше, ніж 60 мілліонів осіб. За період з 2005 по 2007 рік розповсюдженість СМ у США склала 190 на 100000 при співвідношені жінок:чоловіків 1.89:1. Вона збільшується з віком, починаючи від 9 на 100000 для віку до 18 до 440 на 100000 для 65 років і старше. До СМ відносять наступні зазворювання.

Фістула рoзвивається у латеральному півкружному каналі як віддалений наслідок холестеатоми. Вона може бути запідозрена, при постійній гнійній оторреї, позитивному феномені Туліо. Нистаґмоґрафія виявляє незатухаючий нистаґм з фіксованим напрямком, який виявляють коли уражене вухо знаходиться внизу. Лікування хірурґічне втручання.

Лабіринтит є ускладненням гнійного отиту, холестеатоми чи менінґококкового менінґіту. Лікування: антибіотики, десенсибілізуючі, протигрибкові, при потребі хірурґічне втручання. Серозний лабіринтит характеризується вираженим головокружінням, вушними шумами та зниженням слуху, які супроводжує нистаґм горизонтального напрямку протилежного ураженому лабіринту. Парез каналу можна зареєструвати за допомогою калоричної проби; краніо-корпо-ґрафія показує порушення координації з чіткою латералізацією. МРТ з функцією огляду структур пірамідної кістки може виявити зміни лабіринту. Серозний лабіринтит підозрюють при попередній інфекції чи симптомах загальної інфекції. Гнійний лабіринтит призводить до повної глухоти, через розповсюдження процесу на завиток і руйнування лабіринту, він потребує негайної операції та лікування антибіотиками.

У деяких випадках СМ може бути пов’язаний з хронічним отитом, отосклерозою, травмою голови, вірусами ґрупи герпесу та сифілісом (менш типовими виявляються гіперінсулінемія та психоґенний СМ). Діаґнози встановлюють при обстеженні пацієнта з відповідними біохімічними, бактеріолоґічними та вірусолоґічними аналізами.

Психоґенный СМ зустрічають у стресових ситуаціях: розлучення, втрати грошей чи роботи та подібних життєвих стресових ситуацій. Психоґенний СМ розглядають як синдром несправедливости. В діаґностиці такого пацієнта слід виявити можливі причини конфликту пацієнта з соціальним оточенням. Нелегко доктору впливати на соціальну ситуацію, але медичний персонал повинен допомогти хворому пережити кризу з мінімальними втратами, пристосуватись до змін, а іноді почати нове життя. Лікування симптоматичне.

Г. Підсумок

Запаморочення зустрічаються у понад 20% загальної кількості населення Земної кулі. Воно виявляється третьою за частотою причиною звернень до лікаря в США. Науково-технічний проґрес призводить до зростання числа хворих із запамороченнями внаслідок шумів та вібрацій, електромаґнітних полів, зміни характеру хемічного оточення, швидкісного транспорту та інформаційних навантажень. Стадійність присінкового ураження, особливо у стадії віддалених наслідків, завершується розвитком хронічних інфекцій, інсультів та інфарктів, автоімунних та онкозахворювань. Запропоновано розгорнутий перелік терапевтичних підходів до порушень просторової орієнтації, запаморочень та головокружінь із врахуванням їх особливостей та рівня ураження. Вказані терапевтичні заходи можуть проводитись у лікувальних закладах як стаціонарного, так і амбулаторного рівнів, складні випадки слід вести у спеціалізованих центрах.

Список рекомендованої літератури

1. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я. Десятий перегляд. Том. 1-2. Випущено Українським інститутом громадського здоров’я та видавництвом «Здоров’я» за дорученням МОЗ України, якому ВВ‏ООЗ довірила випуск цього видання українською мовою. Всесвітня організація охорони здоров’я. Женева. 1998.

2. Тринус Ф.П. Фармако-терапевтический справочник. Київ. Здоров’я. 1998. 880 С.

3. Brunton L., Chabner B., Knollman B. Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. Twelfth edition. McGrow Hill Medical. NY. 2006, 1991 p.

4. Claussen CF., Franz B. Contemporary & practical neurootology. Solvay, Hannover, 2006, 410p.

5. The Merk Manuel of Diagnosis and Therapy. Berkow R. (Ed.-in-Chief). – New York: Merk & Co. Inc. Rahway, 1992, 2844 p.

6. Proceedings of the N.E.S. – contents. Neurootol. Newsletter. 1995, Vol. 2, № 1, 76-137.

7. Rote Liste 2010. ECV Aulendorf. 2010, 576 Z.

8. Trinus K. Dizziness: etiology, pathogenesis, manifestations. Електронне видання в інтернеті